Innovación de FFR-TC en lesiones coronarias hemodinamicamente significativas

 Antes de entender esta actual técnica, es necesario contextualizar el procedimiento de flujo fraccional de reserva (FFR).

Entonces ¿Que es el FFR?

El flujo fraccional de reserva (FFR), es el procedimiento de referencia estándar para guiar la revascularización coronaria percutánea, con recomendaciones clase IA de la Sociedad Europea de Cardiología y clase IIA de la Asociación Americana del Corazón. 

La FFR representa el flujo máximo que alcanza la arteria en presencia de un evento estenótico versus el flujo teórico esperado en la misma arteria pero sin estenosis.

Para medir la FFR de un lesión coronaria se debe introducir un microcatéter equipado con un sensor de presión en la arteria coronaria con inducción de hiperemia máxima. Este aumento de sangre en la arteria se consigue con la administración intraarterial o intravenosa de un agente vasodilatador; como la adenosina, con el propósito de disminuir la resistencia periférica y obtener una relación lineal entre la presión coronaria y el flujo. Una vez alcanzado el estado máximo de hiperemia, se registra el gradiente de presión a través de la lesión, y se calcula el FFR, como la presión coronaria media distal a la estenosis dividida por la presión aórtica media. 

Si el valor de la estenosis coronaria tiene un FFR < 0,75 es hemodinamicamente significativa por lo que se revasculariza el vaso. Por otro lado si la lesión tiene un FFR > 0,80 se excluye isquemia y se difiere el tratamiento.

Un ejemplo de ello, es la siguiente imagen:

Se obtiene los valores de Pa (presión arterial próxima) y Pd (presión arterial distal), que al ser divididos, resulta en un FFR de 0,74. Por lo que, para este estudio de evaluación funcional coronaria se debe intervenir al paciente con la revascularización del vaso, debido a que su lesión estenótica es hemodinamicamente significativa.

A pesar que el estudio de FFR invasiva, posee evidencia que respalda su utilización, la implementación rutinaria de esta técnica es baja (se estima que se emplea únicamente en un 10-20% de los procedimientos realizados). Las razones principales incluyen:

• La naturaleza invasiva del FFR, por lo que requiere que los instrumentos sean estériles y seas adicionales a los empleados en un angiografía coronaria.
• La duración del procedimiento es extenso.
• El miedo que se asocia a los riesgos por la instrumentación dentro de las arterias coronarias

Es por ello que se han implementado nuevas técnicas para pacientes con riesgo intermedio de enfermedad arterial coronaria (EAC) significativa. Las recomendaciones para la aplicación de estos procedimientos se basan en la probabilidad de tener una EAC, en las condiciones y características de cada paciente, la disponibilidad de las técnicas y la experiencia en la ejecución de estas. Entre las técnicas principales se encuentran.

• Tomografia computarizada de emisión monofotonica (SPECT)
• Resonancia magnetica (RM) cardiaca con estres.
• Coronariografia por tomografia computarizada (C-TC)

Ahora bien...¿Podrías deducir el funcionamiento de esta técnica de evaluación funcional en aplicaciones de CT? Si tu respuesta es no o tiene curiosidad por saber, te dejaré la información abajo.

Para mayor entendimiento del tema, es necesario conocer un concepto denominado Coronariografia por tomografía computarizada (C-TC). Esta técnica, se emplea como herramienta principal para detectar EAC, valorar la anatomía coronaria y establecer el grado de estenosis, tiene una sensibilidad del 97% y una especificidad del 78% para EAC significativas. Sin embargo presenta limitaciones en la sobrestimación de la severidad de la lesión coronaria respecto de la angiografía coronaria invasiva (ACI), más aun en placas que están muy calcificadas. De todas maneras, la aplicación de esta técnica tomográfica mas la cuantificación de FFR de forma no invasiva esta en constante aprobación, ya que entrega información estructural y funcional de la vasculatura coronaria. 

Un estudio de FFR-TC se aprecia de la siguiente manera:

Estas imágenes corresponden a un paciente con antecedentes de hipercolesterolemia y antecedentes familiares de cardiopatía isquemia, que acudió por dolor torácico inespecífico al realizar ejercicio. 

• Las imágenes A,B,C y D corresponde a un estudio de CT, el cual demuestra una placa predominante no calcificada (hipodensa respecto a la arteria) en el segmento dista de la arteria coronaria derecha, la estenosis calculada fue >70%
• La imagen E es un estudio de FFR en base a los resultados obtenidos en CT, el cual arrojo un valor de 0,62
• La imagen F corresponde a una coronariografía que demostró estenosis.

A partir, de las imágenes obtenidas por estas 3 técnicas, se concluyó que el paciente debía ser intervenido para la implantación de Stent.

En conclusión...

La FFR-TC es una modalidad altamente eficiente y sensible para la detección de EAC anatómicamente significativa. Contribuye como técnica complementaria para la toma de decisiones y el manejo de pacientes, por lo que podría ser de gran utilidad para las aplicaciones de FFR no invasivas, y por efecto generar una disminución notable en las pruebas invasivas innecesarias y el costo en atención sanitaria. 

Si bien existen muchos estudios clínicos que validen esta implementación técnica, no esta exenta de limitaciones, que van desde el tiempo de adquisición del procedimiento que afecta el flujo de trabajo hasta de la anatomía vascular y cardíaca del paciente, principalmente por la necesidad de administrar fármacos betabloqueadores y vasodilatadores, para la obtención de una imagen de calidad diagnóstica.

Para mayor información, presiona sobre el estudio Revista de ecocardiografía España 

Si presentas alguna duda o tienes alguna sugerencia, estaré atenta a tus comentarios.

Saludos! 🌻